姓 名

性 别

出生年月

照 片

（1寸）

民 族

籍 贯

学 历

习武年限

现段位编号

报考主项

会员证号

身份证号

联系电话

所在单位

电子邮箱

通讯地址

邮政编码

获现段位以来的武术经历

（请填写习练武术和参与武术教学、比赛、活动、论著和获奖等简况，此栏可另加附页）

考评成绩

技术

规定项目

（名称/成绩）

证号

自选项目

（名称/成绩）

证号

理 论

证号

审核项目

① 年开始从事武术专业工作，职称/职务 ,任现职时间始于 年

② 年开始从事武术职业工作

③ 年开始不间断从事武术传承活动

④ 年开始不间断担任（兼任）社会武术组织职务：

理论成果（论文、著作和科研报告等）：

相关业绩：

推荐人意见

对武德、武技、武理和成绩的总体评价：

推荐人段位证号 考评员证号 签名

初审意见

初审单位（盖章）

年 月 日

考评长（签字）：

年 月 日

审批备案

中国武术协会一级单位会员（盖章）

年 月 日

中国武术协会（盖章）

年 月 日

序号

名称

备注

1

身份证复印件

＊

2

中国武术协会会员证复印件

＊

3

现段位证书复印件或破格入段的单位推荐函

＊

4

武术职称/职务（含运动员等级）证书复印件

专业人员必备

5

技术考试成绩证书（技术成绩认定证书）复印件

＊

6

理论考试成绩证书复印件

＊

7

申请“按奖励条款破格晋段者”需提交逐级审核的推荐资料和意见

8

专著封面和版权页复印件（送审著作需原件）

＊此三类送审一篇（册）即可

9

合著封面和版权页复印件及编写分工证明（送审著作需原件）

10

论文期刊封面及写有标题和作者的目录复印件（送审稿需复印全文）

11

“获得现段位以来的各项武术业绩和相关情况”总结报告

12

为所教学生签发三段一下技术认定成绩证书名单和证明复印件

13

参加理论研讨会和理论科研成果的获奖证书复印件

14

参加段位制指导员和考评员工作的证明材料

15

参加符合评审要求的比赛级别获奖证书复印件

16

其它参与武术活动的业绩或获奖证明复印件

其它证明复印件分项填写